Załącznik Nr 1

do Zarządzenia nr 126/2018

Wójta Gminy Lipowa

z dnia 24.10.2018r.

ANKIETA

Konsultacje dotyczące nazw ulic w miejscowości Lipowa – przysiółki
Podlas, Majątek, Poddzielec, Bugaj, Banasie

..........................................................

imię i nazwisko

..........................................................

adres zamieszkania (numer telefonu)

1. Czy zgadza się Pan / Pani z proponowaną nazwą ulicy, przy której Pan/Pani mieszka ?

ul. ........................................

TAK

NIE

Uwagi:

...........................................

Podpis